Analfisteln und Analabszess (anorektaler Abszess)

Was ist ein Analabszess und wie entsteht eine Analfistel?

Am Übergang zwischen Mastdarm zur Afterhaut (Anoderm) befinden sich an der sogenannten Zähnchenlinie (Linea dentata) kleine Grübchen (Krypten) in welche bei rund 70% aller Menschen Proktodealdrüsen (Afterdrüsen) münden, die zwischen dem inneren und äusseren Schliessmuskel liegen. Durch eine Entzündung im Mündungsbereich entsteht ein Abszess, der sich nun zwischen dem inneren und äusseren Schliessmuskel ausbreitet und nach aussen vordringend eine schmerzhafte, direkt neben dem After liegende Schwellung verursacht, den Analabszess.

Hier raten wir in den meisten Fällen zu einer Chirurgischen Massnahme. Nur bei der Hälfte der Patienten kommt es im Verlauf zur vollständigen Abheilung. Bei 50% der Betroffenen hingegen bildet sich ein bleibender Gang zwischen Afterkanal und der Haut im eröffneten Abszessbereich, eine sogenannte Analfistel. Diese können auf unterschiedlichem Wege zur Hautoberfläche verlaufen.

Der Verlauf der Fistel kann nur unter der Schleimhaut verlaufen und den Schliessmuskel umgehen (submuköse Fistel), teilweise durchbrechen (intersphinktäre Fistel) oder ganz durchbrechen (transsphinktäre Fistel). Es gibt auch Fisteln, die sich nach oben ausdehnen und die Beckenbodenmuskulatur durchstossen (supralevatorische und extrasphinktäre Fisteln). Letztere sind glücklicherweise selten. Seltener sind Analfisteln Ausdruck einer chronisch-entzündliche Darmerkrankung wie der Morbus Crohn.

Wir unterscheiden zwischen den verschiedenen Fisteltypen:

• Submuköse Fisteln verlaufen nur unter der Haut des Afterkanales und können einfach gespalten werden.

• Intersphinktäre Fisteln durchdringen nur den inneren, nicht den äusseren Schliessmuskel und können ebenfalls meist durchtrennt werden, ohne dass eine Stuhlinkontinenz droht.

• Transsphinktäre Fisteln verlaufen durch beide Schliessmuskelanteile. Nur sehr selten kommt die einfache Durchtrennung in Frage. Oft sind technisch anspruchsvolle Fistelverschlussoperationen erforderlich, um eine Heilung herbeizuführen.

• Supra- und extrasphinktäre Fisteln verlaufen oberhalb des Schliessmuskels und sind selten aber eine Fistelverschlussoperation ist hier besonders schwierig.

Welche Symptome entstehen bei Analabszessen und Analfisteln?

Beim Analabszess sind Schmerzen, Schwellungsgefühle, gelegentlich aber auch Allgemeinsymptome (Fieber und Unwohlsein) vorhanden.

Analfisteln verursachen wenig bis keine Schmerzen. Die Patienten sind meist durch die gelblich eitrige Sekretion der Fistel verbunden mit Nässen und Juckreiz gestört. Bei jeder Fistel kann sich durch Verhalt ein erneuter Abszess bilden, der den Schliessmuskel oder den Enddarm schädigt.

Wie wird die Diagnose von Analabszessen und Analfisteln gestellt?

Die Diagnose wird durch sorgfältige Untersuchung des Enddarms gestellt. Dazu gehört die klinische Untersuchung (Austastung des Afterkanales, Afterkanalspiegelung) und eine Ultraschalluntersuchung (Endosonographie). Uns steht dabei die neueste Ultraschalltechnik zur Verfügung, die den Fistelverlauf in Beziehung zum Schliessmuskel in einem 3-dimensionalen räumlichen Bild genau sichtbar macht. Selten ist bei schwierigen Fällen ein MRI (Magnetresonanztomographie) des Beckenbodens angezeigt. Falls Hinweise für eine Störung der Stuhlkontinenz vorhanden sind, nehmen wir eine Schliessmuskeldruckmessung (anale Manometrie) vor.

Wie erfolgen die verschiedenen Behandlungsmethoden bei Analabszessen und der Analfisteln?

Analabszess

Die Therapie des Abszesses erfordert eine rasche, chirurgische Eröffnung. Es wird in der Regel nur der Eiterherd entleert. Eine allfällige Fistelbehandlung soll erst nach Abheilung der Entzündung erfolgen auch unter dem Aspekt, dass diese bei einem Teil der Betroffenen spontan ausheilt.

Analfistel

Die angewendete Operationstechnik hängt vor allem vom Verlauf der Fistel ab. Dabei ist der Bezug des Fistelganges zum Schliessmuskel von entscheidender Bedeutung. Die Operationsverfahren reichen von sehr einfachen bis zu schwierigen Fistelverschlussoperationen. Der Fisteltyp ist hierbei entscheidend.

Fistelspaltung (Fistulotomie)

Oberflächliche, nicht oder nur zum Teil im Schliessmuskel verlaufende Fisteln lassen sich ohne Gefahr einer Schädigung längs durchtrennen.

Faden-Einlage (Seton-Einlage)

Die Methode dient zur Vorbereitung einer späteren Fisteloperation. Ein Seton (Fäden oder Silikonlasche) wird durch den Fistelkanal hindurchgezogen, der den konstanten Sekretfluss nach aussen ermöglicht und mit der Abheilung zur Vernarbung führt, was die definitive Fisteloperation erleichtert.

Ausschneiden der Fistel (Fistulektomie)

Fisteln, die den grösseren Teil des Schliessmuskels (Sphinkter) durchdringen (inter- und transsphinktäre Fisteln) werden aus der Umgebung soweit als möglich, bis hin zur inneren Öffnung am Enddarm, herausgeschält. Der Muskel wird vernäht und die Öffnung im Darm (innere Fistelöffnung) anschliessend mit einem Schleimhautläppchen verschlossen (Mucosa Flap). Alternativ wird die Fistel operativ entfernt, der Schliessmuskel durchtrennt und wieder rekonstruiert (Fistulektomie mit primärer Sphinkternaht). Beide Techniken sind technisch anspruchsvoll und bergen ein gewisses Inkontinenz-Risiko. Neuerdings stehen Schliessmuskel-schonende Operationstechniken zur Verfügung

Fistel-Plug

Hierbei wird die Fistel nicht ausgeschnitten. So entstehen keine Schäden am Schliessmuskel. Der Fistelgang wird ausgekratzt bzw. ausgebürstet und ein Plug (Stöpsel), aus Kollagen oder einem biosynthetischen Material, wird durch die Fistel gezogen. Der Plug wird eingenäht und je nach Situation nach aussen eine Drainagewunde eröffnet

Das klingt zunächst sehr gut. Leider haben sich die ursprünglich beschrieben Heilungsquoten von bis zu 80% nicht bestätigt und die Erfolgsaussichten (d.h. langfristiger Fistelverschluss) ist nur bei ca 50%.

Deshalb wenden wir diese Methode nur zurückhaltend und in ganz ausgewählten Fällen an.

Fistelverschluss mittels LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)

Diese Methode ermöglicht die technisch etwas einfachere Operation von transsphinktären Fisteln (Fisteln, welche durch beide Schliessmuskeln hindurch verlaufen). Bei der LIFT-Operation wird der Fistelgang zwischen den beiden Schliessmuskeln aufgesucht, unterbunden und durchtrennt. Der äussere Anteil des Fistelganges wird bis zum Schliessmuskel entfernt. Die Heilungsraten liegen bei dieser relativ schmerzarmen und Schliessmuskel schonenden Operation zwischen 80–90%.

Thermische Fistelverschluss-Techniken mit der FiLaC®-Therapie (Laser-methode)

Wir wenden hier die Laser-Methode (FiLaC®=Fistula-Laser-Closure) an. Die elegante Methode setzt eine Seton-Fadenbehandlung voraus. Hierbei wird der äussere Fistelgang ausgeschnitten und der im Schliessmuskel verlaufende Teil mittels Hitze verschlossen. Die Methode ist schmerzarm und Schliessmuskel schonend. Die äussere Wunde heilt in vier bis sechs Wochen aus.

Wie hoch sind die Erfolgschancen nach einer Analfisteloperation?

Heute steht eine Vielzahl von Operationstechniken zur Verfügung. Das heisst es gibt nicht die ideale erfolgversprechende Behandlungsmethode. Fisteloperationen bergen das erhöhte Risiko einer Kontinenzstörung, deshalb sind schliessmuskelschonende Verfahren in der Behandlung vorzuziehen. Es existieren noch weitere nicht aufgeführte Verfahren. Die Fistelbehandlung setzt auf jeden Fall grosse chirurgische Erfahrung voraus. Auch bei erfahrenen Spezialisten besteht die Möglichkeit einer wiederkehrenden Fistel von 10 bis 30%.

Erfolgt der Eingriff Ambulant oder Stationär?

In der Regel raten wir zur stationären Operation.